Kiedy przy biegunce i zatruciu picie przestaje wystarczać

Przy biegunce i zatruciu pokarmowym najczęstsza rada brzmi: pij dużo, najlepiej elektrolity z apteki. Jest słuszna i od tego się zaczyna. Trudniej odpowiedzieć, co dalej: po czym poznać, że wypijasz mniej, niż tracisz, i że pora iść do lekarza. Po wyglądzie tego nie widać. Widać po wadze, po moczu, po tym, co dzieje się przy wstawaniu, i po tym, ile naprawdę wypijasz w ciągu doby. Wszystkie cztery zrobisz w domu. Pięć innych sytuacji znaczy, że picie już nie wystarcza, a przy kilku objawach wlew niczego nie załatwi, bo trzeba wtedy szukać przyczyny, a od tego jest lekarz.

W skrócie

• Dopóki w ciągu doby wypijasz więcej, niż tracisz, picie wystarcza. Liczy się ta różnica, a nie to, jak się czujesz.
• W domu patrzymy zwykle, czy skóra uniesiona w dwóch palcach wolno wraca na miejsce, czy w ustach jest sucho i czy chce się pić. W badaniach te objawy wypadają słabo: u osób po 65. roku życia nie odróżniają odwodnionych od nawodnionych.
• Zmierzyć da się cztery rzeczy: poranną wagę, ilość moczu, reakcję na wstanie i to, ile naprawdę wypijasz.
• Wlew uzupełnia płyny i elektrolity. Nie skraca biegunki i nie usuwa przyczyny zakażenia.

Bilans płynów, czyli ile wypijasz, a ile tracisz

Picie wystarcza dopóty, dopóki w ciągu doby wypijasz więcej, niż tracisz ze stolcem. Jeśli przez kilkanaście godzin tracisz więcej, niż wypijasz, niedobór rośnie, choćbyś pił bez przerwy.

Za biegunkę Światowa Organizacja Zdrowia uznaje trzy luźne stolce na dobę albo więcej, a także stolce częstsze niż zwykle u danej osoby. Przy biegunce wodnistej każdy stolec zabiera płyn, którego organizm nie zdążył wchłonąć, a przy kilkunastu wizytach w toalecie dobowa strata liczy się w litrach. Przy gorączce organizm oddaje dodatkowo wodę przez skórę i oddech, a tego nikt nie liczy.

Roztwór nawadniający działa inaczej niż sama woda i decyduje o tym jego skład. Jelito wchłania sód tylko razem z glukozą, bo obie substancje idą tą samą drogą. Wchłania go nawet wtedy, gdy równocześnie oddaje wodę do środka. Dlatego liczy się proporcja soli do cukru. W 2003 roku WHO i UNICEF zaleciły roztwór słabszy niż wcześniej: mniej soli i mniej cukru w tej samej objętości wody (osmolarność 245 zamiast 311 mOsm/l, sód i glukoza po 75 mmol/l). W badaniach, na których oparto tę zmianę, o jedną trzecią mniej dzieci wymagało nieplanowanego wlewu dożylnego.

Ta sama proporcja tłumaczy, dlaczego sok, cola i słodkie napoje gazowane sprawdzają się gorzej. Mają dużo cukru i mało soli, więc zamiast zabierać wodę z jelita, ściągają ją do środka.

Dlaczego domowe testy na odwodnienie są zawodne?

W domu patrzymy zwykle, czy skóra uniesiona w dwóch palcach wolno wraca na miejsce, czy w ustach jest sucho, czy oczy nie są zapadnięte, jak szybko wraca kolor pod naciśniętym paznokciem i czy chce się pić. W badaniach diagnostycznych te objawy wypadają słabo.

Brytyjskie badanie DRIE sprawdziło 49 objawów odwodnienia u 188 mieszkańców domów opieki w wieku 65 lat i więcej, porównując je z osmolalnością surowicy. Odwodnionych było 20 procent badanych, a kolejnych 28 procent znajdowało się na granicy odwodnienia. Żaden z badanych objawów, łącznie z deklarowanym pragnieniem, nie rozdzielił tych grup na tyle wyraźnie, żeby oprzeć na nim rozpoznanie. Autorzy zalecili wycofanie tych testów z praktyki, a odwodnienie oznaczać z osmolalności surowicy (Bunn i Hooper, Journal of the American Medical Directors Association 2019, PMID 30872081).

Wcześniejsze badanie na oddziale ratunkowym dało ten sam obraz. U 130 pacjentów w średnim wieku 78 lat siedem objawów fizykalnych miało czułość od 0 do 44 procent. Jedyny, który cokolwiek wnosił, to niskie ciśnienie skurczowe, i to wyłącznie przy odwodnieniu z jednoczesną utratą elektrolitów (Fortes i wsp., Journal of the American Medical Directors Association 2015, PMID 25444573).

Obie prace badały osoby starsze, więc ich wyników nie da się wprost przenieść na trzydziestolatka po zatruciu. Nikt jednak nie pokazał, żeby u młodszych te same objawy sprawdzały się lepiej. Dlatego zamiast oceniać odwodnienie po wyglądzie, lepiej zważyć się dziś i jutro o tej samej porze i porównać oba wyniki.

Cztery rzeczy, które przy biegunce zmierzysz w domu

Waga o tej samej porze

Kilogram masy ciała odpowiada mniej więcej litrowi płynu. Właśnie dlatego wytyczne NICE dla płynoterapii u dorosłych każą ważyć pacjenta rutynowo. W domu oznacza to jeden pomiar dziennie: rano, po skorzystaniu z toalety, przed śniadaniem, na tej samej wadze. Jeśli dorosły o przeciętnej budowie traci dwa albo trzy kilogramy w ciągu doby albo dwóch, ubywa mu wody, nie tkanki.

Ile moczu i kiedy ostatnio

Zapisz godzinę ostatniego oddania moczu. Przy niedoborze płynów nerki oszczędzają wodę: mocz robi się bardziej zagęszczony, a jego ilość spada. Rzadsze wizyty w toalecie i ciemny mocz w małej ilości zauważysz więc wcześniej niż jakąkolwiek zmianę na skórze. NICE wymienia skąpy, zagęszczony mocz wśród cech niedoboru płynów, a amerykańska agencja CDC podaje rzadkie oddawanie moczu jako objaw odwodnienia przy zatruciu pokarmowym.

Zawroty głowy przy wstawaniu

Wstań z pozycji siedzącej i sprawdź, co dzieje się przez najbliższe pół minuty. Zawroty głowy i ciemnienie przed oczami po wstaniu, czyli hipotonia ortostatyczna, znaczą, że objętości krwi nie starcza już do utrzymania ciśnienia przy zmianie pozycji. NICE każe sprawdzać ten objaw przy ocenie stanu płynów, a CDC wymienia go wśród powodów, dla których dorosły z zatruciem pokarmowym powinien pójść do lekarza.

Ile naprawdę wypijasz

Wrażenie, że pije się cały czas, nie zastąpi pomiaru. Nalewaj do naczynia o znanej pojemności i zapisuj każdą wypitą szklankę na kartce przyklejonej do lodówki. Dopiero ta liczba, zestawiona z liczbą stolców, pokazuje, czy wychodzisz na plus, czy na minus.

Po czym poznać, że picie przestało wystarczać?

Każda z poniższych sytuacji znaczy to samo: tracisz więcej, niż wypijasz. Żadna nie dotyczy samopoczucia, bo przy biegunce można czuć się fatalnie mimo dobrze wyrównanych płynów.

1. Biegunka trwa dłużej niż trzy doby i nie słabnie. CDC podaje ten czas jako granicę, po której dorosły z zatruciem pokarmowym powinien skontaktować się z lekarzem.
2. Płyn nie zostaje w żołądku. Kiedy każdy łyk wraca w ciągu kilkunastu minut, picie nic nie da, niezależnie od tego, co pijesz.
3. Mocz praktycznie zniknął. Kilkanaście godzin bez oddania moczu albo mocz oddawany kilka razy dziennie, za każdym razem ciemny i w śladowej ilości.
4. Waga spadła o co najmniej trzy procent w ciągu doby albo dwóch. Dla osoby ważącej 80 kilogramów to około 2,5 kilograma.
5. Przy wstaniu ciemnieje przed oczami, a tętno spoczynkowe pozostaje przyspieszone. W wytycznych NICE dla oddziałów szpitalnych tętno powyżej 90 uderzeń na minutę i ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg należą do wskaźników, przy których rozważa się pilne uzupełnienie objętości drogą dożylną. W domu takiej oceny nie zrobisz, ale samo to, że tętno nie wraca do spoczynkowego, jest sygnałem.

Żadne wytyczne nie mówią, ile pozycji z tej listy musi wystąpić, żeby picie przestało wystarczać. To nie jest reguła WHO ani NICE. Przy kwalifikacji stosujemy własną zasadę: jeden punkt to sygnał, żeby uważniej pilnować picia i zacząć liczyć bilans; dwa punkty w tym samym czasie znaczą, że tracisz więcej, niż zdążasz wypić, i warto pokazać to lekarzowi.

Objawy, przy których wlew nie wystarczy

Są objawy, przy których samo uzupełnienie płynów niczego nie załatwia, bo problemem nie są już straty, tylko ich przyczyna. Są to: krew w stolcu, wysoka gorączka utrzymująca się mimo leków przeciwgorączkowych, silny i narastający ból brzucha skupiony w jednym miejscu, splątanie albo senność, z której trudno kogoś wybudzić, oraz brak moczu przez całą dobę.

Z każdym z tych objawów trzeba iść do lekarza. Wlew wyrówna płyny, ale nie wyjaśni, dlaczego organizm je traci. Dlatego personel medyczny pyta o nie przed każdym zabiegiem i jeśli któryś występuje, kieruje pacjenta do lekarza zamiast podawać wlew.

U kogo odwodnienie narasta szybciej?

Zależy to od wieku, chorób przewlekłych i przyjmowanych leków. U osób po 65. roku życia trudniej je w dodatku zauważyć: w badaniu DRIE odwodniony albo bliski odwodnienia był prawie co drugi mieszkaniec domu opieki, a deklarowane pragnienie było takie samo u odwodnionych i u pozostałych. Szybciej odwadniają się też osoby z chorobą nerek i cukrzycą, a przy tym częściej biorą leki, o których mowa niżej. CDC wymienia poza tym kobiety w ciąży wśród grup podwyższonego ryzyka przy zatruciu pokarmowym.

Osobna sprawa to leki. Konsensus opublikowany w 2022 roku w American Journal of Kidney Diseases zebrał tak zwane sick day rules, czyli zasady, co robić z lekami w dniach ostrej choroby, kiedy dochodzi do odwodnienia (PMID 36470530). Na liście są leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany, flozyny, metformina oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Przyjmowane przy biegunce i wymiotach zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek albo powikłań metabolicznych. Decyzję o czasowym wstrzymaniu któregokolwiek z nich podejmuje lekarz prowadzący. Nie podejmuje jej ani pacjent, ani gabinet wykonujący wlew. Insulina jest tu osobnym przypadkiem: nie odstawia się jej samodzielnie w żadnej z tych sytuacji.

Wlewy wykonujemy tylko dorosłym, dziecko prowadzi pediatra

Kroplówki.pl przyjmują wyłącznie osoby pełnoletnie. Nie kwalifikujemy do wlewu nikogo poniżej osiemnastego roku życia, więc odwodnienie u dziecka prowadzi pediatra.

Większość dowodów na granicę między nawodnieniem doustnym a dożylnym pochodzi zresztą z pediatrii. Przegląd Cochrane porównujący obie drogi objął 17 badań i 1811 dzieci. Nawadnianie doustne kończyło się niepowodzeniem u 4 procent dzieci więcej niż dożylne, czyli, jak przeliczyli autorzy, u jednego dziecka na 25 (Hartling i wsp., Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, CD004390, PMID 16856044). Schematy WHO oznaczone jako plan A, B i C również powstały wokół biegunki u dzieci. Z tych prac bierzemy sposób liczenia bilansu, nie zakres pacjentów.

Co daje wlew dożylny, a czego nie

Wlew wprowadza płyn i elektrolity prosto do krwi, z pominięciem żołądka i jelit. To wszystko, co robi. Nie skraca biegunki, nie usuwa bakterii ani wirusa, nie wyjaśnia przyczyny i nie zwalnia z picia po zabiegu, bo straty trwają dalej.

NICE zaleca podawać płyny dożylnie wyłącznie wtedy, gdy potrzeb pacjenta nie pokryje droga doustna lub dojelitowa, i przerywać taką terapię jak najszybciej. Drogę dożylną WHO zostawia dla ciężkiego odwodnienia i wstrząsu. Zaczyna się więc od picia, a wlew wchodzi dopiero tam, gdzie picie przestaje wystarczać.

Tę rolę pełni u nas wlew nawadniający. Jego wariant podstawowy to sam płyn bazowy, Optylite 500 ml, bez dodatkowego składnika czynnego. Optylite jest płynem wieloelektrolitowym o stężeniu zbliżonym do krwi (295 mOsm/l); w litrze zawiera 141 mmol sodu, 109 mmol chlorków, 5 mmol potasu, 2 mmol wapnia, 1 mmol magnezu oraz octany i cytrynian. To lek wydawany na receptę. Podaje go personel medyczny po kwalifikacji, w ramach świadczenia, a nie sprzedaje jako produkt. Wariant VIP dokłada witaminę B12 i magnez, a Exclusive kompleks witamin z grupy B, magnez oraz drugą butelkę NaCl z glutationem.

Szerszy opis samej procedury, od konsultacji do obserwacji po zabiegu, znajdziesz w naszym przewodniku po wlewach we Wrocławiu.

Najczęstsze pytania o nawadnianie przy biegunce

Czy elektrolity z apteki wystarczą przy biegunce?

Elektrolity z apteki w większości przypadków wystarczą i od nich się zaczyna. Warunek jest jeden: musi to być roztwór nawadniający o składzie zbliżonym do zalecanego przez WHO, przygotowany zgodnie z instrukcją, a nie tabletka musująca z magnezem. Jeśli rozcieńczysz go wodą, żeby lepiej smakował, zmienisz proporcję sodu do glukozy, a od niej zależy wchłanianie.

Czy izotonik dla sportowców zastąpi roztwór nawadniający?

Izotonik dla sportowców nie jest odpowiednikiem roztworu nawadniającego. Napoje izotoniczne komponuje się pod straty z potem, więc mają mniej sodu i więcej cukrów niż roztwór doustny stosowany przy biegunce. Przy stracie kilku litrów treści jelitowej ta różnica ma znaczenie.

Po jakim czasie zatrucie pokarmowe powinno ustąpić?

Zatrucie pokarmowe u dorosłego zwykle mija samo, w ciągu kilku dni. CDC wyznacza tu konkretną granicę: biegunka utrzymująca się dłużej niż trzy doby to sygnał, żeby skontaktować się z lekarzem, podobnie jak krew w stolcu i wysoka gorączka. Powrót do formy bywa potem powolny, ale sama biegunka powinna już słabnąć, a nie utrzymywać się na tym samym poziomie.

Czy wykonujecie wlewy dzieciom?

Nie. Kroplówki.pl przyjmują wyłącznie osoby pełnoletnie. Odwodnienie u dziecka prowadzi pediatra.

Czy po wlewie mogę przestać pić?

Nie. Wlew wyrównuje deficyt z ostatnich godzin, ale nie zatrzymuje biegunki, więc kolejne stolce znowu odbierają płyn. Roztwór nawadniający pije się do czasu, aż stolce wrócą do normy.

Konsultacja we Wrocławiu

Gabinet Kroplówki.pl we Wrocławiu działa przy ulicy Dworcowej 11b, codziennie od 8:00 do 20:00. Kwalifikację przed wlewem prowadzi personel medyczny: sprawdza przeciwwskazania, przyjmowane leki oraz to, czy sytuacja rzeczywiście wymaga drogi dożylnej. Czasem okazuje się, że wystarczy dobrze pić, i wtedy tak mówimy. Jeśli objawy wskazują na coś innego niż odwodnienie, kierujemy pacjenta do lekarza.

Termin i szczegóły ustalisz pod numerem 575 839 313 albo rezerwując wizytę online.

Źródła

• World Health Organization, Diarrhoeal disease (fact sheet)
• WHO/UNICEF, Oral rehydration salts: production of the new ORS (2006)
• NICE CG174, Intravenous fluid therapy in adults in hospital
• Bunn D., Hooper L., DRIE Diagnostic Accuracy Study, J Am Med Dir Assoc 2019 (PMID 30872081)
• Fortes M.B. i wsp., J Am Med Dir Assoc 2015 (PMID 25444573)
• Hartling L. i wsp., Cochrane Database Syst Rev 2006, CD004390 (PMID 16856044)
• Sick Day Medication Guidance, konsensus Delphi, Am J Kidney Dis 2022 (PMID 36470530)
• CDC, Food Poisoning Symptoms
• Charakterystyka Produktu Leczniczego, płyn wieloelektrolitowy Optylite, Rejestr Produktów Leczniczych

Tekst ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.